篇一：医疗核心制度督导检查与整改措施
二级甲等医院评审应知应 会
Prepared on 22 November 2020
第一章 等级医院评审相关知识
第二章 员工如何应对检查
一、对员工的要求
二、如何快速准备医院等级评审
三、获取医院评审信息的渠道
四、如何应对检查者提问
五、如何应对模拟案例的检查
六、如何应对评审专家的文件审查
七、迎检准备中对全院人员的要求
八、评审细则中要知晓率 100%的条款
九、了解检查方法
十、其他医院应对检查的体会
第三章 员工重点记忆内容
12
一、医院文化
12
二、重要应急处理
14
三、医院公开项目
17
四、党务院务应知应会
17
五、重要电话号码
19
六、危急值报告项目及范围
19
第四章 护理应知应会
24
一、医疗应知应会
24
二、临床工作人员应知应会
55
三、护理应知应会
59
四、感染管理应知应会
80
五、输血应知应会
91
六、医保应知应会
92
七、改进住院流程应知应会
93
八、费用管理应知应会
95
九、人事管理应知应会
96
十、后勤应知应会
101
第一章 等级医院评审相关知识
1．医院评审的概念 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展 自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能 任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。
2．评审的目的是什么 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优 化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学 化、规范化、标准化分级管理。
3．新一轮医院评审标准：
卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部 2012 年版《二级综合医院评 审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。
4．本周期评审的特点是：
(1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。
(2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。
(3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评 价。
5．评审的主题是：
质量、安全、服务、管理、绩效。
6．评审的方法有哪些 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组 DRGS 评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访 等。
聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾 病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到 33 个核心 条款。
追踪法：是一种 的方法学，包括个案追踪和系统追踪。
PDCA 循环管理法则：即计划→实施→检查→处理不断循环 诊断相关分组 DRGs 评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服 务效率、服务质量。
7．PDCA 循环管理法则：
Plan 计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。
Do 执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。
Check 检查：收集资料，满意程度，检查评价．纠正措施，预防措 施。
Act 处理：积累经验。全面推广，持续改进。
8．什么是系统追踪 系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与 要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规 程的执行力）。如药物治疗管理--如何处理好各个药物治疗管理功能，包 括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考 察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。
9．什么是个案追踪：
是跟随病人，以医院的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历， 了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗 护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受
诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实 施。
10．《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么 为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做 到、必须做好的标准条款．且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全 与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志，共 33 条。
11.医院评审周期为 4 年。
12．医院评审检查方法 采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、 “人员访谈”、“数据信息检查”等。
13．医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于 6 个月的自评 工作。复评应当开展不少于 12 个月的自评工作。
14．新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申 请首次评审。
15．各级医院评审结论分为:甲等、乙等、不合格。
16．卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知 书，给予 3-6 个月的整改期。
17．医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门 应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行 政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为 的，依法进行相应处理。
18. 医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 (1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明 确线索，评审期间无法调查核实的；
(2)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干
扰评审专家工作的；
(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。
19．医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审
结论为不合格
(1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假
行为的；
(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明
确线索，已经查实的：
(3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；
(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；
(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。
20．二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求 ★
项
第一章至第六章基本标准
核心条款
目
C
B
A
C
B
A
类
别
甲
≥
≥
≥
≥
≥
≥
等
90%
60%
20%
100% 70%
20%
21．通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高” ★
(1)三个转变：
A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；
B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；
C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入
水平；
(2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：
提高效率、提高质量、提高待遇。
第二章 员工如何应对检查
一、对员工的要求★ 1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；
2．熟知本岗位质量标准或改进方法；
3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；
4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；
5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；
6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；
7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；
8．正确掌握灭火器材的使用方法；★ 9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★ 10．全员正确掌握六步洗手方法。★ 二、如何快速准备医院等级评审 1．认真学习等级医院评审标准 卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标(否决指标)，C 类指标(基本准人标准)和 B、A 类指标(评分标准)，各申报医疗机构在核心 指标通过的同时，C、B、A 类指标达标。
2．理解等级医院检查方法 三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用 PDCA 循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：
A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。
B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。
C：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。
D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。
三、获取医院评审信息的渠道 1．《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则 (2012 年版)》已下发到科室，由科室组织学习；
2．可到医院创建办咨询。
四、如何应对检查者提问 1．保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2．只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其 当你不是 100％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3．在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者 再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下 再回复您”。
4．必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答 问题．不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方 法。
5．回答问题时可以参照政策．尽可能举出制度或流程以支持你的答 案。
6．在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答 “这是我们遵守的标准”。
7．在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不 同意见或作业方式。
8．要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的 意见或建议用在改进上。
9．科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回 答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样， 制度有无层层落实。
五、如何应对模拟案例的检查 1．要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记 录者。
2．模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相 互配合的演练．让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模 拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。
3．模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人 来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。
4．被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相 关的检查结果有全面的深入的了解。
5．被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸 机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应 该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极 的措施。
6．时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情 同意的地方需要签署知情同意书。
7．案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理(详 见医疗纠纷处理办法流程)。
8．案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要 有所准备。
9．各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检 查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找 到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
六、如何应对评审专家的文件审查 1．科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。
2．全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3．检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料 的解释人到场。
4．在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你 时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和 空间补充说明。
七、迎检准备中对全院人员的要求 1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
2.牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。熟知本岗位质量标准 和质量改进的方法。
3.接受对领导、医院现状的满意度调查、合同制待遇（五险一金）等 访谈，保证满意度≥95%。
4.全员正确掌握灭火器的使用方法。
5.全员正确掌握心肺复苏技术。
6.全员正确掌握七步洗手法。
八、评审细则中要知晓率 100%的条款 1.开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率 100%。
2.有职业暴露的应急预案，处理流程明确，相关人员知晓率 100%。
3.传染病防治知识与技能考核合格率 100%。
4.传染病处置流程知晓率 100%。
5.有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率 100%。
6.病理采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的 相关规定及流程知晓率 100%。
7.有医疗安全不良事件的报告制度及流程，医护人员知晓率 100%。
8.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率 100%。
9.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率 100% 10 医护人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率 95%,手卫生知 晓率 100%。
11.医院员工对不良事件报告制度知晓率 100%。
12.优质护理的目标和内涵，护理人员知晓率 100% 13.对本岗位相关的法律法规知晓率 100% 14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%。
九、了解检查方法 (一)各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与 “国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；
(二)现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点 复核“自评 A”项目；
(三)采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不 可能作假；
(四)共分五个专家组，分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后 勤、信息、设备管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准 让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其 中重点访谈科主任。
十、其他医院应对检查的体会
(一)一定要做你所说的，记录你所做的。
(二)检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；
(三)追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、 应急预案，形成 PDCA 循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不 符合即为 D；
(四)凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。
在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停 电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；
(五)此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有 制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门 一定要有一致的记录。
篇二：医疗核心制度督导检查与整改措施
鄄城县人民医院
跌倒/坠床风险评估表
姓名：
性别：
────────
────────
年龄：────────
科室：─────── 住院号：──────── 诊断：──────
─
身高：
体重：
────────
────────
一、病人状态
□意识不清
□跌倒/坠床病史
岁） □老年人（＞75 岁） □其他
二、评估项目
神志
评跌
体肢
估 倒 模嗜谵烦位 体
情 病 糊睡妄躁性 障
况史
低碍
血
压
分值
□ 肢体障碍 □ 视力障碍
自理能力
使用药物
视
镇
其
力
静降 降 它
障 无 部分 安 压 糖 高
碍
眠药 药 危
药
药
物
□小儿 （<3
年评 龄估 签 ≥总 75 分 名 岁
2 11242 2 1 4 3 日期
21 1 1 1
跌倒/坠床风险评估表说明
患者评估有表中所列任一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，患者无 此情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2 分为低度危险， 3-5 分为中度危险，＞5 分为高度危险。
评估频次：（1）首次风险评估由责任护士在患者入院 2 小时内完成， 入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可 延长至 6 小时内完成。（2）评估无风险存在无需继续填写该表格，患 者病情发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时随时评估。（3） 若存在危险因素应每周评估 1 次。
对评估存在风险的患者应做好相应防范护理工作，对＞5 分的高危患 者在严格做好预防及护理措施的同时，床头悬挂防跌倒/坠床警示牌。
医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度：
（1）跌倒/坠床伤害严重度 1 级，不需要或只需要稍给治疗与观察即 可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需要外科缝合处理的 皮肤小裂伤。
（2）跌倒/坠床严重度 2 级，需要采用缝合，外固定等医疗措施的伤 害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院及他科会诊等医疗措施的 伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等其一。
篇三：医疗核心制度督导检查与整改措施
2021 年医疗核心制度督导检查与整改措施 根据我___关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠__通知精神 医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风 险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自 查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高 度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安 全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后 转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；
实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定 进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊 单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责___；危 重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时 间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人 员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能 按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行 到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到 心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按 《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填 写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能 按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格 进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科 室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制存在问题：
第1页共19页
1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病 历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负 责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：
科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大 的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成 诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责 任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责 任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个 人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内 容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的 分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不 出三级医师查房。整改措施：
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量 必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格 制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把 关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查 房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均 应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记
第2页共19页
本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使 得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认 真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按 病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的 行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗 文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知 识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专 业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角 色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范 细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管 辖的病人。
三、会诊制度 存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医 师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的 管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师 负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论 制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过 程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解 决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是
第3页共19页
否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨 论的目的。五：医患沟通制度
存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意 书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重 患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情 况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准 确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病 历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习 本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善， 对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取 不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注 意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书 籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度
第4页共19页
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠 纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不 容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救 过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病 人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸 取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度
篇四：医疗核心制度督导检查与整改措施
冕宁漫水湾友松医院
医疗核心制度督导检查与整改措施
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制 度,为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质 量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全， 注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程， 需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制;
实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨 论，记录比较规范;科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以 上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事件 有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好 并实行“五定"；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容 及书写格式能按照医院要求执行,对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执 行到位;注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；
科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》 执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》,特殊检 查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”;输血管理 规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查.
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨 论，提出相应整改方案,归类如下：
一、 首诊医师负责制 存在问题：
1。由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底. 3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：
科室再次重申门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情况下， 可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者， 优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。
对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写 门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担,与个人绩效考核挂钩。
三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上 级医师的水平，缺少实质内涵,且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签 不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想 高度重视，完善相应管理机构，划分职责,明确责任，严格制度落实，做到从 住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、
2。规范临床医师查房行为,加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。
准备充分、准时查房。科主任查房时,护士长和责任护士均应自始至终参与查 房.低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整 个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责， 加强责任心。
3。促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审 查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性,督促临床医生按病历书写规范 完成医疗文书，并进行严格的奖惩,对出现的不规范的行为给予严肃处理,从 而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量.
4.强化业务学习,加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过 到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展， 从而提高诊疗水平。
5。加强医德医风建设，强化“以人为本”意识.要清楚自己的角色和承担 的义务，理解患者的心理和要求,详细采集病史、认真规范细致体格检查,不 要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人.
三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不
符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书
写监督.会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值 班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简 单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结 病例，注意讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度 存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、 签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书. 整改措施:加强责任医师的责任心,对于各类患者，尤其是危重患者，及时、 准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六:分级护理制度 存在问题:医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好， 但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准. 整改措施：通过加强业务学习,了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护 理级别.督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少,个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不 及时全面。危重患者的抢救记录流于形式. 整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容.学习本科室 危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度 存在问题:讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术 风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体 差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论, 讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病
例能够及时上报.由于一些客观原因,患者家人的沟通工作不容易，对于医生 的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写 不及时全面.
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协 作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验.
十:查对制度 存在问题:护士在日常工作中能作到“三查七对",执行较满意，每天护理
查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。
主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字.
整改措施：加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执 行，责任到人.
十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点 不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出,不流于形式。发现无内容交班 者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风
险防范计划，按步进展。逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难， 学习机会少，进步缓慢,不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养,做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支 持。在技术上做到精益求精。
十三：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行
再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别 应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。
定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价,根据评价 结果及时变更手术医师的手术范围.
十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打 印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名.上级医师查房记 录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录 内容分析少,过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施:科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。
科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵.我们始终认为，医疗 安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度,警钟长鸣， 才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。
篇五：医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检 查与整改措施
（用心整理的精品 word 文档，可以编辑，欢迎下载） 作者：-----------------------------------------日期：------------------------------------------
精品文档可以编辑！！放心下载！
冕宁漫水湾友松医院
医疗核心制度督导检查与整改措施
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心 制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医 疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安 全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转 院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责 制；
实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例 讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主 治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢 救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救 设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；
交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了 解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围 能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按 《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院 时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署 “知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的 讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、 首诊医师负责制 存在问题：
1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到 底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：
科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况 下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患 者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转 诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不 书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简 单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映 不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记 录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
WORD2
精品文档可以编辑！！放心下载！
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思 想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做 到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、
2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规 矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终 参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析 内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明 确职责，加强责任心。
3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审 查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规 范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处 理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通 过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进 展，从而提高诊疗水平。
5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承 担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检 查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资 格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理 及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时 指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于 简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目 的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总 结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度 存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告 知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者， 及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度 存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较 好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握 护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写 不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
WORD3
精品文档可以编辑！！放心下载！
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本 科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于 手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者 人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨 论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的 病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于 医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历 书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的 协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每 天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真 仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签 字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员 执行，责任到人。
十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞， 重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交 班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的 风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困 难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的 支持。在技术上做到精益求精。
十三：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进 行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级 别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范 围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根 据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程 打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查 房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房
WORD4
精品文档可以编辑！！放心下载！
记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及 一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质 控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认 为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度， 警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台 阶。
补充协议书
出借方：
（以下简称甲方）
借款方：
（以下简称乙方）
甲乙双方在借款协议基础之上，经过协商，甲乙双方在自愿的
基础上签订本补充协议，双方以资共同遵守。
一、乙方自愿以权属自己 作价人民币抵押给甲方，乙方到期不
还款，除乙方按借款协议履行之外，如乙方逾期十天不还款，乙方
则自愿将该抵押物以作价价格卖给甲方并双方不再签订买卖协议，
此协议即产生买卖协议的效力，甲乙双方不再重新签订该物权的买
卖协议，该物权所有权随之协议的效力而转移给甲方。
二、如该抵押物乙方卖给甲方以后，仍不足以偿还甲方借款及
利息不影响甲方再向乙方追偿的权力。
三、本补充协议与借款协议具有同等法律上的效力。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方：
乙方
年月日
WORD5