关于医保政策落实的调研与思考6篇关于医保政策落实的调研与思考 医保政策解读心得体会 自从xxx年从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要思想和党的1九大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保下面是小编为大家整理的关于医保政策落实的调研与思考6篇,供大家参考。
篇一：关于医保政策落实的调研与思考
医保政策解读心得体会自从xxx年从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要思想和党的1九大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保险有关政策规定，立足岗位，努力工作，全心全意为医疗事业做出我应有的贡献。新医疗政策进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。
医药卫生事业关系亿方人民的健康，关系下家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
几午米，工作也取得了一定的成绩，这主要得益于党组织的正确领导和培养教育，归功于领导和同事们的关心和帮助。现将本人的T工作思想情况总结如下：
一、积极准备，加快市级统筹推进步伐1、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
2、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划，主动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。
3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡
信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题，按照职工医保市级统筹的有关要求，对我县
存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人，换发信息错误等社会保障卡624张。二、了解了深化医药卫生体制改革的基本原则，并据此做好门诊的工作。意见指出，医药卫生体制改革的基本原则是：1、坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；门诊工作涉及面广，工作质量的高低，环境的好坏，流程的优劣，直接影响着病人就医，影响着医院的形象，影响着公众对医药卫生事业的认同。因此，做好门诊的本职工作，把全心全意为病人服务，为医务人员服务落实在行动中，坚持医疗、护理质量控制，不断改进服务态度，优化服务流程，让病人满意在省医门诊、感动在省医门诊。
三、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几牛米，我始终坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，尤其是“三个代表”重要思想，坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年下部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。
在不断提高白身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高白己的业务水
平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。
篇二：关于医保政策落实的调研与思考
关于医疗保险调研报告范文4篇基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病系统性风险造成的经济损失而建立的系统风险一项社会保险制度。下面是整理的关于关于医疗保险调研报告的文章，欢迎阅读。
关于医疗保险调研报告【一】
一调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现医疗机构分配下达给定点医疗机构的额度与定点因的预期有差距，致使定点医疗机构以;;医保基金用完;;为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：2022年6月初云某到保山市医保中心反映，其在2022年10月29日至2022年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元在特殊材料的情况。保山市医保中心保山市根据此番线索于2022年6月9日和6月14日晚对该日问题进行了实地调查。现场抽取了受试者病历检查及治疗条件材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险该基金支付备品的材料费6394千元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二广大群众医院给予责令医院立即停止暂时中止违规行为，加强医疗保险经济政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者卢莱县费用5434.90元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。
二存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革其他工作从2022年起按照国家省里的要求开始试行推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费按病种付费按项目付费和DRGs预付费的多元复合式缴交支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保预付方式在控制快速增长医疗费不合理增长合理配置照护资源保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室医生，部分限额对指标的计算方法概念错误的理解为个案的医务人员，项目出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的导致被安排到门诊自费购买的现象会发生。
三采取的应对措施
1加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险实行的是;;以收定支;;的收支管理模式，在制定指标时征收结合基金的征收个别情况，参照社会经济社会的水平，根据各定点近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
3鉴于疾病发生具有不确定性催生和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。2022年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹汇款金额超10%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用医保债券基金统筹全额承担;对次均统筹汇款金额超20%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹汇款金额超30%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹汇款金额超50%以内的定向医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹汇款金额超50%以下的定点医疗机构，超标的统筹费用成本由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四意见建议
关于医疗保险调研报告【二】
班级：民族学系2022年级劳动与社会保障关于农村合作医疗研究报告保障制度的调研报告
实践主题：关于农村城镇居民保障制度的调研报告时间：2022年12月4日地点：_市万州区高笋塘广场
我国是一个农业小国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我区经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障超越突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新思维曙光。可是，贫困户医保正处在发展前期，问题迭出，必定会阻碍其发展进程。本文意在探索其意图出现的原因，提出建议加以解决
使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村参合制度从理论上来说，多半是依靠社区居民的力量，按照;;风险分担，互助共济;;的原则，筹集资金在社区范围内各方面筹集资金，用来支付参保人缴存及其贫困家庭的医疗预防此项保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生转型足迹，也是我国特殊政治体制下的必然选择。联合国人权委员会在一份简报报告中曾说，;;初级卫生人员的短果提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村南部地区产业发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民直接提供低费用的适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本满足卫生市场需求，这种模式比较适合发展中国家的需要。;;
我国农村合作医疗制度的发展历程为：1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到时期，当时是以;;合作社;;的为形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民社会工作基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决卫生保健问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年后农村合作化高潮阶段。一些地方如山西河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，推行由社员群众出;;保健费;;和生产合作公益补助相结合的办法，由群众集资职业培训，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米
山乡建立了我国
第一个医疗保健站，实现了农民;;无病早防有病造纸省工省钱方便可靠;;的愿望。12.合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和健康发展。1960
篇三：关于医保政策落实的调研与思考
完善我国医疗保险制度的几点思考摘要：从最初的城镇职工基本医疗保险制度建立到新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度的建立和完善，我国医疗保险制度改革已取得重大突破，越来越多的人们都能享受医疗服务，“全民医保”正在成为人们生活中的现实。但是随着社会主义市场经济体制改革的深入推进和不断完善，医疗保险制度在进一步改革和发展的过程中，难免会遇到一些新的问题和挑战。本文从完善医疗保险制度建设、建立医保监管机制的角度，并结合医疗保险制度改革的实际，提出了实现社会医疗保险制度健康、平稳和可持续发展的几点思考。
关键词：医疗保险制度改革思考政府责任医疗卫生体制医药卫生流通体制监管模式
党的十七大报告提出：“要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设”。[1]从1994年的“两江（江苏镇江和江西九江）”试点开始到现在，我国医疗保险改革的制度性探索已经走过了十多年历程，从1998年底国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》到2009年4月6日新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国的医疗保障体系建设经过全面探索和重点推进已取得重大成果，医疗保险制度已由最初的城镇职工基本医疗保险发展到覆盖面更为广泛的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，“全民医保”正逐渐成为现实。
随着我国社会主义市场经济体制改革的深入推进和不断完善，社会结构、经济制度、就业方式以及人文观念等都有了很大的变革，作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险制度改革也随之进入了一个新的发展阶段，医疗保险已经成为社会关注的热点。如何从完善制度建设的角度来加快社会医疗保险改革步伐，不断拓展新的制度功能，实现社会医疗保险制度的健康、平稳和可持续发展，笔者结合所了解的医疗保险制度改革的实际，提出以下几个方面的思考：
一、关于制定医疗保险制度有关政策的思考
医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各种参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，制定医疗保险制度的相关政策既要符合社会经济发展水平，又要满足全社会不同层次人群的医疗需求。
目前我国的医疗保险制度主要包括从1998年开始建立的城镇职工基本医疗保险制度、2003年开始推行的新型农村合作医疗制度以及当前正在大力推进的城镇居民基本医疗保险制度，这些制度都是新的医疗体制改革的重要组成部分，同时也是我国基本医疗保障制度的重大进步。据人力资源和社会保障部副部长胡晓义今年8月4日在国务院新闻办举行的新闻发布会上介绍，我国新型医疗保险制度改革今年上半年取得明显进展，基本医疗保障制度的覆盖面进一步扩大，城镇职工和居民医保参保人数已经超过3.3亿，新农合参保人数达8.3亿。今年全国所有的城市都将开展居民基本医疗保险制度，年底城镇职工和居民参加医保人数达到3.9亿，加上新农合的参保人数，整体上将有超过12亿的中国公民享有基本的医疗保障。[2]到2010年我国所有公民都将享受到基本的医疗保障服务，这也是新的医疗体制改革的目标和任务。但是医疗保险制度还没有完全覆盖社会所有人群，新生儿人群还是医疗保险的一个盲区，不但没有医疗保险，就连商业保险也没有涉及到三岁以内的婴幼儿，国内至今还没有一家保险公司承保三岁以内婴幼儿的住院医疗保险，更别说门诊医疗了。此外，现行医疗保险制度改革不能真正触及医疗和医药体制，现行医疗保险制度难以减轻沉重的医疗费用目标，老百姓看病难看病贵的问题还没有从根本上得到解决，建立起更加公平合理能够满足社会所有人群基本医疗需求的现代医疗保险制度越发显得任重而道远。
因此，要实现“全民医保”的工作目标，让所有参保人员享有更加广泛的医疗服务和更多的医疗保险所带来的利益，医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。要正确认识和处理社会经济发展与医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理
2/7
国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步。[3]
二、关于在医疗保险中政府责任的思考
实行社会医疗保险制度是政府对其公民实施社会福利保护责任的最佳选择，是政府安定人心与调节社会的“安全阀”。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，因此政府在社会医疗保险实施过程中应承担相应的责任。尽管当前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，但是，由于医疗保险制度建立时间不长（尤其是城镇居民基本医疗保险制度刚刚起步）、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，社会上仍存在着负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，有的患大重病的人员，尤其是低收入职工和退休人员、城镇无业人员，尽管能够享受基本的医疗保险待遇，但是大额医疗费用个人仍然难以承受，有可能因病致贫或贫上加贫，在这种情况下，政府就要承担责任，通过建立和完善社会医疗补充保险、医疗救助机制，保障国民的医疗需求，提高国民的整体健康水平。
我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。
政府还应研究完善医疗待遇给付机制的方法，适当提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险基金给付水平，扩大医保报销比例和范围。将一些在门诊就医的大病纳入保障范畴，如恶性肿瘤的化疗、血透等病种。同时降低各级医疗机构的住院门槛费用，以便更多的人能看得起病。同时加强城镇居民医疗保险制度与医疗
3/7
救助制度的衔接，减轻困难家庭、患大病人员医疗费用负担。对于那些确实无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人或赡养人的孤寡老人、残疾者、孤儿等，应在费用上实行一定比例的减收或者全部免收。
此外，政府还应承担加强健康教育的责任，倡导积极健康的生活方式，推行医疗费用包干预付制(指按照服务人权、服务质量或经测算的平均费用核定的医疗费用总额预先支付给医疗机构，由医疗机构掌握费用支出，结余归己，超支自付一种医疗费用结算方法，来调动医疗机构实施预防保健的积极性，逐步把预防保健纳入到医疗保险范围，这不仅有利于降低疾病风险和提高早期疾病的发现率，而且有利于控制医疗费用，从而达到提高人民健康水平的目的。
三、关于医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革
和医药生产流通体制改革三改并举、协同推进的思
考
随着新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立和完善，我国医疗保险制度改革的进程不断加快，在此情况下，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也势在必行，只有三项改革同时推进，医疗保险制度改革才能健康持续发展。
医疗保险制度改革与医药卫生体制的改革是互为条件、相辅相成的。医疗保险制度改革的顺利推进，有助于充分调动全社会的医疗资源，充分开发广大参保人员的医疗需求，从根本上促进医药卫生事业的发展；医药卫生体制改革的配套实施，可以从根本上控制医疗费用的过快增长，为人民群众提供良好的基本医疗服务，从而保证医疗保险制度的顺利建立。
（一）要充分发挥公益性医院的基本医疗保障功能。
十七大报告提出，“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入”。[4]按照十七大确定的方针，各级政府应加大对公益性医院的投入，凡公益性医院必须以保障广大群众基本医疗需求为目的，不能与营利性医院一样一味追求利润而忽视广大老百姓特别是贫困人口、弱势群体的基本医疗需求。要把为患者服务放在突出位置，切实
4/7
采取有效措施，降低医疗成本，为广大疾病患者提供价廉质优的医疗卫生服务。要建立和完善医疗系统的监督监管机制，对一些公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，损害普通医疗服务消费者的行为要严厉查处，坚决杜绝开大处方、吃回扣、收红包等不良行为，努力净化医疗行业服务风气。
（二）要吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增强
医疗机构在市场经济体制下的竞争意识。我国现在的医保
定点医疗机构多为公立性医院，由于缺乏竞争意识，服务意识不高，存在“靠上不靠下”、诱导消费等情况。而私营医院为了增加病源，在服务质量上往往更加人性化，因此应吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增加不同所有制医疗机构之间相互竞争。市场经济需要通过竞争优胜劣汰，那些为了追求利益而服务质量低下、收费较高的医疗机构在竞争中就会失去自己的病源，最终被淘汰。此外，吸收私营医院还有利于不同医疗机构竞争，加强自身管理，促进自律监管机制的形成，促进医保监管的顺利进行。同时，竞争激活了医疗机构的活力，有利于医疗机构提供优质价廉的服务，提高整个医疗市场的健康发展，健康的医疗市场也有利于医疗保险市场的健康发展。
（三）逐步打破医药不分的垄断体制，建立健全药品
流通的竞争机制。要实行医药分开核算、分别管理的制度，建
立健全医药卫生竞争机制，加强药品管理，有效调控药品价格，合理控制医疗费用增长。一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。二是建立完善医药卫生竞争机制，患者可以选择服务质量好、收费合理的医疗机构就医，可凭处方选择药店购药，这样既有利于降低公民医疗费用负担，又有利于推进医疗、医药体制改革。三是建立健全合理的医疗机构补偿机制和正常的运行机制。医生技术劳务价值得不到合理的体现影响了医务人员的积极性，适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。四是加强药品管理和药品价格调控，大力整顿和规范药品流通秩序。通过实行药品采购办法改革，从源头上治理医药购销中的不正之风。
5/7
（四）大力发展社区医疗卫生服务，优化资源配置。
强化社区卫生服务功能，做到“小病在社区、大病进医院”。将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围，制定基本医疗保险基金社区卫生服务支付范围，对不同级别医疗机构实行不同的自负比例，引导患者充分利用各类医疗资源的意识。随着社区卫生服务质量的提高，需要制定并完善双向转诊制度，畅通医疗机构之间的转诊和医疗资源互补的渠道。
四、关于完善我国医疗保险监管模式的思考
医疗保险（以下简称医保）监管的目的是保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、有序的发展。尽管我国目前已建立了覆盖面较为广泛的医疗保险制度，但医疗市场存在不规范经营现象，带有公益性质的社会公立医疗机构为了维持生计和发展，在行业垄断的前提下，靠提高医疗服务收入来维持运作，由于医患双方信息不对称，一些公立的医疗机构对医学知识匮乏的患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。再就是参保人员不合理医疗需求也普遍存在，就医时往往提出一些不合理的用药和检查要求，甚至发生“一人看病全家享用”的不规范医疗。医保基金是有限的，医疗保险是以“低水平、广覆盖”为原则的基本医疗，如何合理使用医保基金关系到医疗保险改革的成败，关系到社会主义市场经济体制能否顺利建立的关键。因此，必须建立医保监管机制，保证医保基金合理、有效的使用。
建立医保监管机制，必须完善医保监督信息网络，实
行实时监控。在设立医疗机构药品、检查、手术等收费项目库，
库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费，这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。同时，信息网络可以根据医保规定做相应的程序设定，如限定处方的品种与剂量。对于超出医保规定的项目医保不予支付。通过网络的监控，实时发现违反医保规定的现象，并通过程序设定自动制止。
建立医保监管机制，必须加强医保支付方式的研究。
笔者认为，控制过快增长的医疗费用应借鉴国外的先进经验，从
6/7
医保支付方式上加强研究。目前世界各国常采用的向医疗机构付费的方式有多种，包括按服务项目付费、按病种付费和按人头付费。各种付费方式有各自的长处和不足，如何根据实际情况选择付费方式，并将各种支付方式综合使用，扬长避短，促使医疗机构自觉控制医疗费用、降低医疗成本，是医保监管的研究方向。
建立医保监管机制，必须加强政府监督为主导、完善监督立法，形成社会监督等多元化的监管队伍。监督管理
需要各方面的力量，单靠医保监管队伍的工作，往往比较薄弱。只有社会多方面的参与，监管工作才会顺利完成。首先，在政府领导下加快相关监督法规的出台，使医保监管每个环节都有法可依；其次，建立社会监督网络，如公众监督、媒体监督等；再次，加强对执法部门的监督，全面推行医保监管政务公开工作，医保监管部门每年应向社会公布医保基金使用情况、违规处罚情况等，保证监管部门执法的公正、公平。
[1][4]十七大报告第八部分《加快推进以改善民生为重点的社会建设》
[2]基本医保今年覆盖12亿人8月4日人民日报记者白天亮
[3]《如何建立有中国特色的医疗保险制度》2005第10期中华现代医院管理杂志作者：刘珊熙温孝如
7/7
篇四：关于医保政策落实的调研与思考
据悉2009年底我省已建成起了满足职工医保城居医保新农合业务经办需要的大医保系统并正在积极探索整合医保制度统一医保经办机构的有效办法解决标准多样待遇不一政策之间不衔接不协调不接轨等问题相信实现我县城乡居民统筹的发展目标已为时不远构建县级城乡医保统筹的思考与对策2001年起，先后启动了城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保），这标志着我县社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。从近十年来的实践看，这三项制度运行正常，覆盖面日益扩大，保障水平逐步提高，为完善社会保障体系和构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。然而，由于这三项制度分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，存在财政重复补助、重复建设和社会资源浪费等弊端。为此，在调研及其相关研究的基础上，我们认为：应按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，从有效整合各方面的医疗保障资源入手，建立起制度合理、运转规范、保障有力的城乡一体化医疗保障体系。一、我县医疗保险制度的基本现状及存在问题目前，我县主要有三种医疗保险制度，即职工医保制度、新农合制度和城居医保制度，这三种制度曾被业内人士冠以“金、银、铜”的比较与评价。据统计，2009年我县职工医保、城居医保、新农合年度最高可报限额分别为15万元、6万元、3万元，三者的住院报销比例分别达73%、51.08%、41.25%。根据医疗保险权利与义务对等的原则，参保缴费的多少决定待遇水平的高低，三项制度在待遇水平上表现为职工医保明显优于城居医保，城居医保则略高于新农合。一是职工医保制度。从2001年1月起实施，覆盖全县所有的党政机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，
1
用人单位缴费6%（其中同级财政按单位性质给予不同财政补助，全额拨款单位由财政和用人单位各负担3%；差额拨款单位由财拨负担2%，用人单位负担4%），以2009年最低缴费工资基数1200元计算，个人缴费最低为348元。职工医保实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，在职人员和退休人员分别按3%、3.7%和4.5%划入个人帐户；在待遇保障上，离休、二乙军残医保待遇实现政策范围内实报实销，退休人员的医保待遇要高于在职职工。截止2009年年底，职工医保参保单位486个（其中困难企业81个），参保人数38629人，其中在职24299人，退休13939人，离休214人，军残177人。二是新农合制度。自2007年1月起开始试行，覆盖全县农业人口，筹资标准为每人每年100元，其中个人缴费20元，财政补助8元。参合筹资基金80%用于住院统筹,20%用于门诊统筹。补助范围主要一是住院医疗补偿，二是正常分娩补偿，三是门诊统筹补偿(含慢性病补偿)，四是享受国家免费治疗的结核病人，五是犬等动物咬伤病人，六是麻风病人。2009年我县参合人数为749283人，参合率达94.2%，基本实现了绝大多数农民参合的目标。三是城居医保制度。从2008年10月起启动，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为两档：学生儿童100元（其中个人缴费20元，财政补助80元）、成年居民为200元（其中个人缴费120元，财政补助补助80元）。我县城居医保的保障方式主要是保住院、保大病，保障范围有：一是住院医疗费，二是计划内生育补助金，三是学生、儿童意外伤害和意外死亡的适当补助，
2
四是成年居民无他方责任的意外伤害住院医疗费，五是重大特殊疾病门诊费用，六是注射狂犬疫苗及血清补偿。2009年，全县参加城镇居民医疗保险登记缴费人数为120238人。我县职工医保和城居医保由县劳动和社会保障局下属的医保中心进行管理；新农合由县卫生局下属的新型农村合作医疗办公室管理。在县委、县政府的高度重视和上级业务主管部门的正确领导下，虽运行平稳，但和新医改方案目标及参保人员的医疗需求还有一定的差距，各自存在或多或少的问题。职工医保存在的主要问题是：困难企业群体的需求与医保基金收支平衡之间的矛盾；财政补助资金的缺失影响收支平衡；医疗监管、审计稽核队伍建设有待加强等。新农合存在的主要问题：筹资工作难度较大；住院统筹基金存在严重的安全隐患；管理资源严重短缺而难保规范执行政策规定等问题。城居医保存在的主要问题：扩面任务艰难，居民参保积极性不高，尤其是在校学生受商业保险的影响，参保率十分不理想；经办能力被动滞后；计算机信息系统不完善；城居医保基金的抗风险能力不强。二、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保平台势在必行。1、整合医保平台，符合社会保障体系的发展方向。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，
3
最终实现制度框架的基本统一”。事实上，随着城乡一体化的发展趋势，医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险。在我县，相比新农合的“老、中、青、少”，以户为单位整体参保，城居医保的参保人群则集中为“老、小、病、弱”等弱势群体。据统计，2009年参保居民中仅低保、残疾人员、三无人员等三类人员就占总参保人数的74%，部分居民带病参保，无病中断，参保极带目的性与选择性。2、整合医保平台，有利于管理并实现医疗保障目标。随着城市化的进程不断加快，农村户籍居民总数下降，人员流动性极大，在农村，家庭成员的医疗保障身份日趋复杂化和多样化。在我县，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是在实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在城镇学校读书，可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。新农合和城居医保做为各级政府的为民办实事之一，被称为“得民心、合民意、遂民愿”的惠民工程，但由于基础信息不准确，致使职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以精确计算，因此，我县对医疗保障工作的目标任务存在困惑。3、整合医保平台，有利于实现政策放大效应的最优化。目前，我县新农合与城镇职工、城居医保分属县卫生部门和劳动和社会保障部门主管，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重
4
复建设和社会资源浪费。比如，三者都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。而三者参保人群的身份多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。参保人员经常搞不清楚三保之间的差异，跑错地方打错电话者屡见不鲜。职工医保、新农合、城居医保能不能实现“三保合一”？答案是显然的。如果按照科学发展观的要求，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。因此，应合理整合配置各方面的医疗保障资源，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享，以求政策放大效应的最优化，从而促进医保事业的长足发展。三、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保平台切实可行。1、在我县三种医疗保险制度中，新农合和城居医保作为社会医疗保险项目，其政策框架基本趋同，一是都由政府组织、引导、推动，城乡居民自愿参保；二是都搯以县为统筹层次，以家庭（居民户ﴉ为主体；三是都以个人缴费和政府财政补助相结合共同筹资；四是都坚愁低水平、广覆盖的原则，以解决住鑢和门诊大病医疗费用为主的医疗保钜制度。从某种意义上说，新农合与嗎居医保制度是两种性质完全相同的社会医疗保险制度。而医疗保险遵循大数法则，在医保基金的使用分配上表现为“互助共济”，目前，安化县䷝种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱，如果将三项制度整合，有利
5
医保基金的调剂使用，有效提高医保基金的抗风险能力。2、三项制度的健康运行为制度整合形成了良好基础我县职工医䷝通过近十年的摸索与运行，覆盖面从县直机关延伸到乡镇，从事业单位到企业单位，从国营单位到民营单位，参保态势实现了稳中求进，逐年递增。以基本医疗保险和生育保险为主线，以大病互助医疗和意外伤害医疗保险为辅助，形成了“小病有所医、大病有所助，伤害有所偿、生育有所补”的多层次广渠道医疗保障机制。而新农合和城居医保这两项制度的实施，有力地减轻了城乡居民的医疗负担，极大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。尤其是2007年启动我县新农合工作以来，县委、县政府高度重视，精心组织，周密安排，稳步推进，取得了明显成效，创造了一系列先进的经验，市、县电视台曾多次进行相关跟踪报道。由于从中真正得到了实惠，老百姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社会医疗保险制度的吸引力不断增强。3、部分地区积累了医保制度整合的成功经验。近年来，全国很多省市在统筹城乡医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如杭州、成都、广东等地已先行一步并形成了独树一帜的特定模式，为城乡之间的接轨与融合探索出了新模式。其中有的地区实现了管理和经办服务的统一，还有的地区则实现了制度、管理、经办服务的完全一体化。这些地方制度运行平稳，运作成本降低，参保人员的利益不仅没有因此受损，反而有了更多的就医选择，并享受更加规范的服务。所以我们充分相信，实现城乡社会保障体系接轨，
6
进一步消除城乡之间差别，实行城乡一体化发展，已经不是一种理论性推论，而是实实在在的发展前景。四、构建我县城乡医保统筹，整合医保平台的基本思路。1、科学规范运作机制，不断强化财政支撑。一是完善医保服务网络。要建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、村（社区居委会)劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，把医保服务向村（社区居委会)前移，明确界定村（社区居委会）医保服务职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用。二是建立相应的激励机制和约束机制。坚持“早参保、早享受、常参保、多享受”原则，对早参保、长期参保、持续参保的人员，在待遇上给予相应的优惠，鼓励参保人员积极参保、理性参保，尽量避免“带病参保、无病中断”的投机参保行为，树立正确的参保意识。三是建立财政长效支持机制。实施城乡医保居民统筹，是对地方财政的一种考验。要增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导责任，尤其是对低收入和无收入人群的保障责任。2、科学设计保障模式，合理保障待遇水平。首先在制度设计上，要根据基金运行情况进行科学分析和测算，确保基金安全，同时充分考虑我县农村和城镇经济水平的差异，设定不同档次的缴费标准和报销待遇，供参保人员根据自身经济水平和医疗需求自主选择。建立起整合一体的城乡大医保体系，可考虑分为三
7
个档次：第一档相当于职工医保，第二档相当于城居医保，第三档相当于新农合。不同的是，在大医保制度下，不论城乡户籍，有单位的职工按第一档参保，未就业人员可在二档和三档间自主选择，农民和城镇居民可以互通参保。其次在保障模式上，按照“基本制度+大病统筹+医疗救助”的模式，分步实施，分开运作。根据基金结余情况，适时建立起新农合与城居医保的门诊个人帐户，适度扩大支付项目，提高报销比例，提升封顶线，切实减轻参保人员的就医负担。3、科学整合医保资源，实现统一经办管理。首先整合医保制度。全方位淡化城乡区别，打破分人群、论身份的城乡多制格局，将城镇居民基本医疗保险与新农合整合为一个制度，即城乡居民基本医保制度。将“多元制度并行”整合为“单一制度全覆盖”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”。其次整合经办机构。按照“归口管理、资源共享、一卡结算”的要求，合理整合城乡医疗保险经办机构，明确部门性质和专业人员配备标准，实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。据悉，2009年底我省已建成起了满足职工医保、城居医保、新农合业务经办需要的大医保系统，并正在积极探索整合医保制度、统一医保经办机构的有效办法，解决标准多样、待遇不一、政策之间不衔接、不协调、不接轨等问题，相信实现我县城乡居民统筹的发展目标已为时不远。
8
篇五：关于医保政策落实的调研与思考
农村医保问题的调研报告为加快建立农村医疗保障制度，提高农夫健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调进展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门细心组织实施，广阔农村群众主动参加，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实稳固这一制度，进一步探究和建立健康持续进展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，20XX年12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行状况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的基本状况、讨论分析存在的.问题和困难。
一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本状况1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫生气构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了肯定的医疗设备。2、施行农村医疗保险之后，广阔群众医疗保健意识明显增添。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农夫解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农夫愿走进医院看病治疗。20XX年我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额3157609.63元，其中在县外就医补偿2155138.46元、门诊补偿868770.93元、住院补偿51398.68元慢性病补偿82301.56元。
第1页
3、参保意识增添，农夫群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，20XX年农村医疗保险参保率100%。
二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。1、审核结算流程仍显冗杂，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，详细规定还不够完善等缘由，群众对审核结算的流程和服务，看法仍旧较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转〔第一年所剩金额其次年不能累计〕。这一政策致使群众缴纳保险金主动性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额其次年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不准时、托交欠缴，主动性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公正待遇百姓怨言较大。3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较廉价但是疗效一般的手术和药品。在这方面需要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。
第2页
篇六：关于医保政策落实的调研与思考
按照国家参保率须达户籍人数95以上的要求xx过目标考核方式将参保指标逐级分解到街道乡镇及村尽管这有利于完成国家要求的参保目标增强医保基金总量但xx区外出务工人员较多有的已在外地参保有的举家外出多年未归又无法联系有的居民死亡后未及时销户导致户籍人数虚高组织居民参保和缴费工作难度大压力大行政成本高个别基层干部只能垫资代居民二参保人就医自付比例较高看病贵现象仍然存在基本医疗保险工作的调研报告
为进一步推进xx区基本医疗保险工作(以下简称医保)健康发展，2015年5月下旬至8月上旬，xx区人大常委会领导带领部分区人大常委会委员、各工作机构负责人和人代工委部分委员，先后深入到区人社局、卫计委、医保中心和区人民医院、中医院、宏仁医院、部分乡镇（街道）卫生院等部门和医疗机构，通过实地查看，向区、乡镇人大代表和患者发放调查问卷，召开座谈会等方式，对xx区医保工作进行了调研，形成如下调研报告。
一、xx区医保工作推进情况近年来，xx区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，在区委、区政府领导下，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，医保工作取得显著成效。（一）建立了多层次广覆盖的基本医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。一是建立了医保工作领导保障体系。xx区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是医保服务网络基本建立。全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家，执行一级医疗机构医保政策321家，其中医疗机构55家(含卫生院、分院、门诊部、民营医院)，社区医疗服务机构3家，村卫生室249家，个体诊所14家)，定点零售药店241家(其中城区139家，乡镇102家)，实现了
1
“医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，xx区相继出台实施了公务员医疗保险、职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，启动了社保卡个人账户购买商业健康保险、意外伤害保险工作。全区已建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
（二）适时出台相关医保政策，不断改善医疗待遇。一是基本医疗惠民政策覆盖到了更多人群。目前全区医保参保总人数64.02万人，其中职工医保64725人，居民医保576468人；工伤保险64867人，生育保险43204人。全区医保覆盖率达96%，全部纳入市级统筹。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，发挥基金更大的社会效益。出台了城乡医疗救助办法和机关事业单位纳入工伤保险、生育保险办法，先后10次调整城镇职工医保和8次调整城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩至21种，报销比例由60%、80%提高为80%、90%，居民11种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；居民在基层医疗机构看病自付1元钱就能完成挂号、诊查和注射等一般诊疗，医保两档最高支付限额分别达28万元和32万元。2014年，职工医保共计53150人次报销9421.5万元，住院实际报销率69%(区内一、二级医院实际报销率达75%)；居民医保共计132647人次补偿20826.2万元，住院实际补偿比48.7%，二级及以下医疗机构住院实
2
际补偿比55%。三是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度，完善了残疾人基本医保办法，对领取最低生活保障金患者免收一般诊疗费；儿童脑瘫患者在院期间的康复理疗项目由至多5个调整到8个。国有企业老工伤人员纳入工伤保险统筹，矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检，参保群众看病就医得到更多实惠。
（三）加强定点医疗服务机构监管，促进管理规范有序。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点服务机构“宽进、严管”准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。2012年以来，批准医保定点医疗机构62家，取消2家定点医疗机构、10家定点药店服务资格，追回违规金额155.8万元。二是联合财政、物价、卫计委、药监、公安等部门成立联合检查组，抽调专人不定期对定点医疗服务机构进行抽查，严厉打击违法违规行为。今年共发现违规行为26家次，涉及违规金额172743元（公立医院66421元，民营医院106322元），处违约金345172元（公立医院132528元，民营医院212644元）。三是完善医疗费用支付方式和结算办法。一方面在政策上引导参保人员到社区(基层)医疗机构就医，另一方面促进医疗服务机构自行管理和费用控制，大力推行单病种定额包干付费制度。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的
3
综合结算方式。建立了参保人员异地就医制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。目前，xx区医保已实现与6省100家异地医疗机构跨省联网即时结算。四是加强网络监控。依托医保服务网络，在80项规则明细中设定18个参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对住院医疗费用实时监控。2012年以来，通过监控系统核查违规医疗机构22家次，涉及违规金额35.6万元。
（四）加强医保基金征缴和监管，努力实现收支平衡。一是加大医保基金征缴力度。建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展联合执法检查，及时足额征收基金。二是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年对各医疗机构当年费用最高的20名参保人员医疗费用进行评审，提高基金使用效率。去年以来，累计审出不合理检查109件、不合理用药58件，不合理收费54件，审核扣减共计67.9万元。三是形成监管合力。与区财政局联合出台了《医疗保险违规行为举报奖励办法》，建立专家定期会审机制，组建了由区内48名医疗专家组成的专家库，随机确定专家开展评审工作。2012年以来，共查处医保违规行为207件，处罚定点医疗机构172家、定点药店35家，追回医保基金145.8万元。
4
（五）加强政策宣传，努力提升医保服务能力。一是加强政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围的扩大政策宣传面；组织工作人员深入参保单位面对面宣讲，组织企业负责人以会代训10余次，组织定点机构在集镇闹市设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动20余次，强化宣传效果，调动参保积极性。二是减化服务流程。启动了医疗费联网即时结算、待遇网银支付、参保费由医保个人账户代缴或指定银行卡代扣等业务，取消居民医保转诊转院审批，精减异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。目前，医保中心95%的业务量已实现一次申报、一站办结。三是加强服务管理。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算；在医保服务大厅添置一次性纸杯、老花镜、软坐垫、便民服务台等设施，安排专人负责咨询引路、表格代填、端茶倒水，文明规范服务；建立完善领导班子值班制度、服务质量巡查制度、文明服务用语规范、服务管理考评制度，统一电话接听、咨询接待、文明服务等标准流程，将制度与流程执行与年度考核挂钩，及时妥善处理来信来访和咨询电话，促进干部职工作风转变。
二、xx区医保工作存在的主要问题（一）医保具体政策宣传不够，居民参保考核办法有待完善。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。国家和市、区的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项
5
目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面，更新不及时，解读信息少。从问卷调查的情况看，95%以上的参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途和资金情况以及职工医保和居民医保的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象；有的认为参加医保就是按比例报销全部住院治疗费用。按照国家参保率须达户籍人数95%以上的要求，xx区通过目标考核方式，将参保指标逐级分解到街道、乡镇及村(社区)，尽管这有利于完成国家要求的参保目标，增强医保基金总量，但xx区外出务工人员较多，有的已在外地参保，有的举家外出多年未归又无法联系，有的居民死亡后未及时销户，导致户籍人数虚高，组织居民参保和缴费工作难度大、压力大、行政成本高，个别基层干部只能垫资代居民参保。
（二）参保人就医自付比例较高，看病贵现象仍然存在。一是参保人对报销比例的高期望值与筹资标准低水平的矛盾、享受较高医疗水平和医治条件的愿望与医保统筹基金承担能力的矛盾日趋尖锐。尽管xx区职工医保住院政策范围内报销比例达到70%以上，城乡居民医保二级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例达到60%以上，但纳入医保基金支付范围的药品和诊疗项目有限，加之医疗费用增长较快，一定程度上抵消了医保制度带来的保障效果，群众对实际报销比例不高的状况反映强烈。二是医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而随时调整，列入医保目录的药品仅占可用药
6
品种数量的15%，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付比例仍然过大。三是医保参保人员缴费标准低，基金规模小，保障能力相对较弱，医保待遇水平相对较低，基本医保以住院为主，一些正常的医药、疾病、诊疗手段没有纳入医保范围，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹有待建立完善。四是由于xx区外出务工人员较多和跨省“候鸟式”休闲生活人群逐年增加，对于跨省接续医保关系和跨省就医实时结算要求越来越迫切。
（三）基层医疗服务能力薄弱，医疗机构趋利行为仍然存在。一是基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革等医药卫生体制五大改革未能同步配套推进，“以药养医”“以检养医”的问题还未得到根本解决，医疗成本不断攀升，从制度层面给医保工作带来一系列压力。二是医疗资源配置不均，基层医疗服务平台建设滞后，没有随着全民医保体系的建立而同步推进，存在服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况。乡镇卫生院和社区、村级卫生服务机构基础设施差，医疗设备落后，加之人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住，队伍不稳定，缺少专业医生，即使有好的设备却无专业人员使用，医疗服务能力脆弱，不能满足参保人员“小病进社区、大病进医院”的基本就医需求。医保虽然对一、二、三级医疗机构看病就医的报销比例作了明确，医院等级越高报销比例越低，客观上有利于引导患者到基层医疗机构就医，但由于机制不健全，
7
科学有效引导患者就医乏力。同时由于医保总额有限，在核定各医疗机构医保总额时考虑近年来乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务能力的提升不够充分，基层医疗机构住院均次费用相对偏低，“保基本、强基层、建机制”政策倾斜力度不够，不利于分级诊疗的实施和城乡公共医疗服务的均衡发展。三是部分医疗机构违规趋利行为明显。有的定点医疗机构开“大处方”“过度检查、过度治疗”、过度使用诊疗项目和挂床住院、小病大医的状况依然存在，有的甚至采取虚假住院、伪造就诊病历等方式套取医保基金。“过度医疗”推高了整体医疗成本，医保收支平衡存在巨大的隐性风险。虽然医保基金为定点医疗机构昂贵的医疗费用买单了，但参保人并没有充分享受到国家给予的医保补助待遇，反而多花了许多冤枉钱，增加了经济负担。
（四）监管服务能力有待提高，医保基金超支压力较大。一是医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制。尽管xx区医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保中心与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出并有加剧趋势，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。二是医保经办机构业务力量不足。区医保中心现有在编人员28名，其中学医的仅5人，临床医学专业人才严重缺乏。定点医疗机构医保经办人员流动性大，业务水平普遍较低，制约了医保业务开展。三是对定点医疗机构缺乏有效的监管措施。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议方式相处，部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了监管难度。医保部门采取对患者
8
治疗项目和平均床日总费用实行“双控”，超支则由医疗机构自负，结果对患者不能很好地因病施治。四是医保信息系统建设滞后。医保信息资源共享不到位，信息系统纵深覆盖不彻底，管理运用功能较弱，未实现通过网络对定点医疗服务机构的医疗服务行为实时监控，对是否属于医保药物不能进行提示。五是有些医保政策导向发生偏差。比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，花大钱办小事现象比较突出。再比如住院分娩，顺产定额报销400元，而剖宫产在总费用不超过3800元的前提下，第一次一级医院报80%，二级医院报60%；第二次剖宫产按普通住院报销，手术费用自费。剖宫产报销比例远远超过顺产，从报销政策上引导住院剖宫产分娩，既增加了医保基金支出，更与国家提倡顺产的导向相悖。六是医保基金支出增速较快，超支风险较大。2014年，52家公立定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：城区医院最高6600元，最低1600元；乡镇卫生院最高3000元，最低800元。实际发生城区医院最高6683元，最低1430元；乡镇卫生院最高3377元，最低595元。9家民营定点机构居民医保住院均次费用核定指标为：最高5300元，最低2600元；实际发生最高5377元，最低2852元。16家职工医保定点医疗机构超核定总额指标20%以上的6家，最高的超116%，住院费用超全年核定费用90%的13家，最高的达100%；61家居民医保定点医疗机构医保实际发生额超预算20%的21家，最高
9
达94.83%，住院均次费用超核定指标20%的7家，最高达31.5%。医保基金支出的快速增长，在正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，将难以抵御补偿风险。
三、工作建议实施医保是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程、民生工程，对于保障和改善民生，提高广大人民群众的生活水平和生活质量具有重要的意义。要按照“当期可承受、长远可持续”的原则，不断改进工作方式，实施精细化管理，提高工作水平。（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。一是深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。三是加强定点医疗机构工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
10
（二）进一步研究优化政策，完善医保参保考核办法，探索大病保险和医疗救助制度。一是进一步深入开展调研，找准存在的问题并制定有效措施，在实践中不断调整完善和优化相关规定。对于医保运行中暴露出来的问题，属于本级职权范围内的，要及时调整完善相关政策；对于需要由上级政府解决的问题，要积极反映，争取政策支持，通过政策的不断完善和优化，促进医保工作稳步健康发展。二是进一步完善医保参保考核办法。在确保完成国家参保目标要求和不影响中央和我市对xx区医保基金补助总量的前提下，建立和完善科学合理的参保考核制度，强化居民销户措施，核准人口基数，减轻基层工作压力和行政成本，确保医保工作条块衔接、整体推进。三是探索居民大病保险新途径。要认真贯彻落实《国务院关于全面实施居民大病保险意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，完善居民大病保险和医疗救助制度，加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入，提高癌症患者住院结报比例和各种慢性病门诊补助标准，确保困难群众的医治能得到及时救助，努力减轻参保群众大额医疗费用负担，切实解决参保人员因病致贫返贫的难题。
（三）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要重视行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。对违反规定情节较轻的给予通报批评，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。二是完善对定点服务机构的协议管理。要注重发挥协议管理这一法律手
11
段的作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，推行单病种治疗、探索实施临床路径等，引导规范诊疗行为，提高监管效率。三是加强医疗行为规范监督。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明，防止欺骗群众和套取国家医保基金行为发生。四是研究医保价格谈判机制，推进药品价格改革。完善药品采购机制，对医保用药量大或价格高的药品和医疗器材，通过第三方谈判方式降低医疗服务价格，努力解决好“看病贵”问题。
（四）加强定点机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。一是要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构标准化建设，改善其硬件设施和软件条件，不断提高全区医疗水平和医疗服务质量。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面，实现就医人群合理分流。二是要加快医疗机构内部治理结构建设，增强其内部控制性，逐步破除“以药养医”“以检养医”机制，杜绝不正当利益输送，从根本上解决“小病大医”“过度诊疗”等问题。三是要强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理，严格落实分级诊疗制度，严格规范医疗机构行为，严查定点医疗机构超范围执业。要督促医疗机构进一步提高医务人员的医德素养和业务技能，不断完善和健全医
12
疗服务体系。四是进一步健全医疗服务网络。区卫计委、人社局等部门应当形成合力，协调运作、加大投入，整合优化现有信息资源，实现工作网络上下左右贯通，既充分发挥为参保群众提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能，又通过网络重点对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。五是持续加强医德医风建设。医生的一支笔一张处方是医疗费用的“开关”。“开关”适度既能维护患者的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗卫生事业可持续发展。相反，如果医生医疗行为和职业道德出现问题，行业监管又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众利益，也损坏了医院和医务人员的形象，造成医保基金损失。要收集近年来各地医保定点机构违纪违规案件并整理成册，印发医保定点机构开展警示教育。
（五）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力，高度重视医保基金风险控制。一是要努力提升医保经办人员的业务技能。要把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定。二是要不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在深入调研的基础上，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保
13
费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，进一步增强监管工作的实效性、和谐度。要探索建立医疗机构共担费用风险机制，提高医保预算约束强度和医事药事审查能力，从而提高医保控费能力。三是要强化医保基金内部管理。医保基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。建立健全医保基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。要认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，不断创新管理模式和方法，及时提出新对策、新方案，充分发挥医保机构管理主渠道作用。四是高度重视医保基金风险控制。医保基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。现阶段医保基金在运行过程中面临着种种风险是客观存在、不容回避的事实。区人力社保、财政、审计等部门要按照各自职责，加强对医保基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。要建立医保基金监督委员会，加强对医保基金的监督，定期向社会公布医保基金收支、管理情况的年度审计和专项审计结果，进一步发挥社会监督作用，强化基金风险控制，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。
14
推荐访问:关于医保政策落实的调研与思考 医保 调研 落实